Ε.Σ.Υ. Μια απόπειρα αποτίμησης του θεσμού και μερικές σκέψεις/προτάσεις για το μέλλον.
Πέμπτη, 5 Απριλίου 2012
Το Ε.Σ.Υ. με τη μορφή που όλοι γνωρίζουμε, άσχετα με οποιαδήποτε σκληρή κριτική που μπορεί να κάνει κανείς, και θα την κάνουμε, ήταν και είναι ένα θετικό εγχείρημα. Λαμβάνοντας υπόψη όμως ότι ο βασικός στόχος του αρχικού εγχειρήματος ήταν η αποεμπορευματοποίηση της υγείας και η παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας σε κάθε πολίτη, μάλλον δεν τα κατάφερε. Γι’αυτό πιστεύουμε ότι υπάρχει κρίση σε ότι αφορά το βασικό του προσανατολισμό και άρα ανάγκη μεταρρύθμισής του. Και να τονίσουμε ευθύς εξαρχής ότι η μεταρρύθμιση αυτή πρέπει να έχει ως επίκεντρο τον πολίτη, δηλαδή να έχει χαρακτήρα ανθρωποκεντρικό και όχι ιατροκεντρικό, γιατί η ανάγκη ύπαρξης συστήματος υγείας είναι απόρροια της ύπαρξης αρρώστων και όχι επακόλουθο της ύπαρξης γιατρών.
Ας δούμε όμως αναλυτικά τις παραμέτρους της κρίσης του συστήματος υγείας:
1. Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
Το 1983 η τότε κυβέρνηση του ΠΑΣΟΚ είχε την ευκαιρία να βάλει σε τάξη τον χώρο της υγείας. Ο αρχικός σχεδιασμός προέβλεπε τη συγχώνευση των κλάδων υγείας όλων των ασφαλιστικών ταμείων σε ένα ενιαίο φορέα, τον Εθνικό Φορέα Υγείας. Δυστυχώς όμως λόγω οικονομικών συμφερόντων που στηρίχτηκαν και από βουλευτές της τότε κυβέρνησης, οι κλάδοι υγείας τελικά διατηρήθηκαν. Έτσι, από τότε μέχρι σήμερα «ξεχάστηκε» ο βασικός βραχίονας όλων των συστημάτων υγείας, δηλαδή η ολοκληρωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη. Είναι σαν να χτίζεις σπίτι χωρίς θεμέλια. Έτσι δημιουργήθηκε ένα δαιδαλώδες και τελικά μη λειτουργικό μοντέλο Εθνικού Συστήματος Νοσοκομείων-Κέντρων Υγείας-Ταμείων. Παγκόσμια πρωτοτυπία. Μάλιστα, αν σκεφθούμε ότι σήμερα στο Ι.Κ.Α. ο αριθμός των γιατρών είναι συγκρίσιμος με αυτόν του Ε.Σ.Υ.(12000 στο Ε.Σ.Υ., 8000 στο Ι.Κ.Α.) μιλάμε για μια κατασπατάληση ανθρώπινου δυναμικού αλλά και οικονομικών πόρων. Εδώ θέλω να σημειώσω ότι η πρόσφατη εφαρμογή του ΕΟΠΥΥ στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας θα μπορούσε να είναι ένα θετικό εγχείρημα. Ωστόσο, η προχειρότητα του σχεδιασμού, η έλλειψη της αναγκαίας διαβούλευσης με τους φορείς και κυρίως η επιβολή διοικητικού-λογιστικού ελέγχου με σκοπό τη μείωση των δαπανών υγείας, όπως επιτάσσουν το μνημόνιο και η νέα δανειακή σύμβαση, οδηγεί αντικειμενικά στην ακύρωση του εγχειρήματος.
Συμπέρασμα: Το ΕΣΥ γεννήθηκε βαριά άρρωστο, κάτι σαν βρέφος με συγγενή καρδιοπάθεια.
Πρόταση: Ο στόχος θα πρέπει να είναι η σταδιακή απορρόφηση των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων και η ένταξή τους σε ένα ενιαίο φορέα, με λειτουργικό κύτταρο την περιφερειακή μονάδα υγείας, το Κέντρο Υγείας και τον οικογενειακό γιατρό. Ο σκοπός αυτού του ενιαίου φορέα υγείας πρέπει να είναι η πρόληψη των ασθενειών, ο εξορθολογισμός των δαπανών του, με τον αποτελεσματικό έλεγχο των συνταγογραφούμενων φαρμάκων και παρακλινικών εξετάσεων, ενώ παράλληλα πρέπει να τεθεί ετήσιο πλαφόν επισκέψεων-εξετάσεων για κάθε ασφαλισμένο με γνώμονα το ατομικό του προφίλ.(κληρονομικό – παθολογικό).
2. Η γεωγραφική κατανομή
Στον αρχικό σχεδιασμό του Ε.Σ.Υ. η κατανομή των υγειονομικών μονάδων έγινε με γνώμονα τα ήδη υπάρχοντα τότε νοσοκομεία της χώρας. Η περαιτέρω όμως ανάπτυξη νέων μονάδων (κυρίως των κέντρων υγείας) έγινε με τον γνωστό ελληνικό τρόπο. Καμία μελέτη καταγραφής αναγκών υγείας και φυσικά καμία πρόβλεψη για μελλοντικές ανάγκες. Κυριάρχησαν όπως πάντα μικροκομματικά και ιδιωτικά συμφέροντα, τοπικιστικές αντιλήψεις, ενίοτε και μικροψυχίες με αποτέλεσμα την άναρχη και πολλές φορές την παρανοϊκή κατανομή των μονάδων υγείας. Υπάρχουν αρκετά παραδείγματα Κέντρων Υγείας και Νοσοκομείων που απέχουν δέκα λεπτά το ένα από το άλλο. Και σαν να μην έφτανε αυτό, την δεκαετία 1985-1995 κατασκευάσθηκαν πολλά νοσοκομεία στην επαρχία (με χρήματα της Ευρωπαϊκής Ένωσης) που υπερκάλυπταν πολλές φορές τις τοπικές ανάγκες, αλλά λόγω του φαραωνικού τύπου σχεδιασμού τους συνεχίζουν μέχρι και σήμερα να έχουν προβλήματα λειτουργίας λόγω υψηλού λειτουργικού κόστους. Αλλά και η ανάπτυξη των κλινικών μέσα στα νοσοκομεία έγινε με γνώμονα πολλές φορές προσωπικά συμφέροντα και κομματικές γνωριμίες.
Συμπέρασμα: Η Ελλάδα ενώ διαθέτει 30% περισσότερα νοσοκομειακά κρεβάτια ανά κάτοικο σε σχέση με την Μ. Βρετανία, λόγω κακής κατανομής –δεν είναι ο μόνος λόγος αλλά είναι από τους πιο σοβαρούς- καθημερινά χρειάζεται επικουρικές κλίνες, τα λεγόμενα «ράντζα».
Πρόταση: Μελέτη καταγραφής των αναγκών υγείας για τον σταδιακό επανακαθορισμό της γεωγραφικής κατανομής των νοσηλευτικών μονάδων, όχι στο επίπεδο νομών αλλά γεωγραφικών περιοχών λαμβάνοντας κανείς υπόψη τις γεωγραφικές ιδιομορφίες της χώρας. Για την επίτευξη αυτού του σκοπού επιβάλλεται να γίνουν συγχωνεύσεις νοσοκομείων, μεταφορές κλινικών, συγχωνεύσεις εργαστηρίων και οποιαδήποτε άλλη παρέμβαση χρειασθεί, με ένα τρόπο έξυπνων λύσεων –διαφορετικών ανά περίπτωση-με στόχο μέσα από αυτή την ανακατανομή-συγχώνευση, τη δημιουργία όσο το δυνατόν αυτοτελών υγειονομικών σχηματισμών.
3. Η στελέχωση
Στην αρχική εφαρμογή η στελέχωση του Ε.Σ.Υ. με γιατρούς, νοσηλευτές, διοικητικό και λοιπό προσωπικό έγινε με κομματικά κριτήρια και σε αρκετές περιπτώσεις έγιναν ακρότητες. Στη συνέχεια δε η αναξιοκρατία με την πάροδο των ετών έγινε μεγαλύτερη. Αυτό δεν αφορά μόνο γιατρούς αλλά και διοικητικό προσωπικό, που βρέθηκε σε υψηλόβαθμες θέσεις χωρίς να πληροί ακόμη και τα τυπικά προσόντα.
Συμπέρασμα: Η αναξιοκρατία υπάρχει στο ΕΣΥ.
Πρόταση: Θέσπιση καινούργιων κριτηρίων αξιολόγησης του προσωπικού του ΕΣΥ, κυρίως των γιατρών. Κριτήρια που θα τηρούνται και δεν θα μεταβάλλονται ανάλογα με την κομματική τοποθέτηση των υποψηφίων. Δύσκολο το εγχείρημα γιατί ο καθορισμός των κριτηρίων εμπεριέχει υποκειμενισμό. Θα μπορούσαμε εδώ να ανατρέξουμε και να διδαχθούμε από πρακτικές άλλων χωρών. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να αναφέρω την ανάγκη ύπαρξης οργανωμένου σχεδίου για τη δια βίου εκπαίδευση των γιατρών η οποία θα πρέπει να αποτελεί κριτήριο για την αξιολόγησή τους. Δεν εννοώ βέβαια την εκπαίδευση μέσω του γνωστού “επιστημονικού συνεδριακού τουρισμού” που έχει λάβει διαστάσεις πανδημίας τα τελευταία χρόνια. Σήμερα πίσω από κάθε επιστημονική εκδήλωση, κατά κανόνα πολυτελή, υπάρχει ως χορηγός φαρμακευτική εταιρεία. Πιστεύουμε ότι η οργάνωση αυτών των εκδηλώσεων, ως μέρος της συνεχούς εκπαίδευσης των γιατρών, θα πρέπει να γίνεται από τις Επιστημονικές Επιτροπές των νοσοκομείων ή τις Επιστημονικές Ενώσεις, στα αμφιθέατρα των νοσοκομείων, δηλαδή στο φυσικό τους χώρο και όχι σε πολυτελή φουαγιέ ξενοδοχείων.
4. Δικαιώματα αρρώστου.
Ανύπαρκτη σχεδόν έννοια στη χώρα μας. Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να έχουν πάντα ως επίκεντρο τον πολίτη. Στη χώρα μας υπάρχει κατάφωρη παραβίαση της προσωπικότητας του αρρώστου στο σύστημα υγείας. Χαρακτηριστικό παράδειγμα η τριτοκοσμικού τύπου εικόνα στα επείγοντα περιστατικά, όπου μπορεί να εξετάζεται άρρωστος εκτεθειμένος στα βλέμματα δεκάδων παρευρισκομένων. Η ενημέρωση δε του ασθενούς ελλιπέστατη και αυτή πολλές φορές σε διαδρόμους.
5. Νοσηλευτική υπηρεσία.
Δεν θέλω να πω τίποτε για το πρόβλημα που γνωρίζουν οι πάντες και κυρίως οι χρήστες του συστήματος, δηλαδή οι ασθενείς και οι συγγενείς τους. Απαιτείται γενναία αύξηση του νοσηλευτικού προσωπικού. Στο χώρο της υγείας δεν μπορεί να ισχύει ο κανόνας 10 αποχωρήσεις -1 πρόσληψη. Η εφαρμογή του οδηγεί στην κατάρρευση του συστήματος.
6. Η οικονομική αιμορραγία του συστήματος.
Από τις αρχές της δεκαετίας του 90 η τεχνολογική εξέλιξη άλλαξε δραματικά τόσο την διαγνωστική μεθοδολογία όσο και την επεμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ιατρική. Αυτό σε σχέση με την εφαρμογή πανάκριβων μοντέρνων φαρμακευτικών θεραπειών, οδήγησε στην τεράστια αύξηση των δαπανών στο ΕΣΥ. Δυστυχώς ήταν πολλά τα λεφτά. Και λέω δυστυχώς γιατί ήταν τόσα, ώστε να αρχίσει η άμβλυνση των συνειδήσεων και η χαλάρωση των αναστολών, ακόμα και για άτομα με αμόλυντο παρελθόν. Μέχρι ενός σημείου υπήρχε το τρισκατάρατο και σαφώς κατακριτέο φακελάκι. Σε αυτό όμως προστέθηκε η ανάπτυξη σχέσεων Εταιρειών-Διοικητικών υπηρεσιών-Γιατρών. Ανατροφοδοτούμενο σύστημα που ολοένα οδηγεί σε ακόμα μεγαλύτερη κατανάλωση και παραγωγή “υγείας”. Με πιο απλές κουβέντες ένας πανάκριβος φαύλος κύκλος. Κύκλος δισεκατομμυρίων ευρώ.
Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να αναφέρω και κάτι από τα καμώματα του ιδιωτικού τομέα υγείας. Είναι γνωστό ότι λόγω πολιτικών επιλογών οι επενδύσεις σε υψηλή τεχνολογία στη δημόσια υγεία ανέκαθεν υστερούσαν αισθητά σε σχέση με τον ιδιωτικό τομέα. Αυτό το γεγονός, σε συνάρτηση με την έλλειψη σοβαρού ελέγχου στην πιστοποίηση των ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων, οδήγησε την ελεύθερη αγορά στην εκτέλεση μεγάλου αριθμού, αμφιβόλου αναγκαιότητας εξετάσεων, αυτό που αποκαλούμε “παραγωγή υγείας”. Το αποτέλεσμα ήταν η οικονομική απογείωση του ιδιωτικού τομέα ο οποίος λειτουργώντας δήθεν “συμπληρωματικά” στον δημόσιο, πρακτικά απομυζούσε πόρους από αυτόν, διότι η τελική πληρωμή ήταν κυρίως από τα ασφαλιστικά ταμεία που επιχορηγούνται από το ελληνικό δημόσιο. Για να δώσω το μέγεθος του προβλήματος αναφέρω απλά ότι το 2010 το μερίδιο της δημόσιας, στην συνολική δαπάνη υγείας ήταν όσο και της ιδιωτικής: 50%. Πανευρωπαϊκό ρεκόρ. Αυτό δεν έγινε απλά με την ανοχή ή την ανικανότητα των κυβερνήσεων αλλά με συνειδητές πολιτικές επιλογές. Θέλω να τονίσω με κατηγορηματικό τρόπο ότι αυτή η κατάσταση δεν αφορά όλους τους γιατρούς τόσο του ΕΣΥ όσο και του ιδιωτικού τομέα. Υπάρχουν πολλοί, το τονίζω πολλοί γιατροί, με αξιακά συστήματα αδιαπέραστα από Σκύλλες και Χάρυβδες.
Συμπέρασμα: Υπερκατανάλωση φαρμάκων – κατάχρηση εξετάσεων. Σχέσεις εταιρειών-υπαλλήλων- γατρών.
Πρόταση.Η πάταξη της σπατάλης στο σύστημα υγείας είναι ζήτημα κομβικό και μάλιστα σε αυτή την περίοδο επαπειλούμενης οικονομικής κατάρρευσης της χώρας. Υπάρχουν αρκετά εργαλεία για την επίτευξη αυτού του στόχου. Το πρώτο είναι η μηχανοργάνωση των νοσοκομείων. Δεν υπάρχει καμία προοπτική αποτελεσματικού ελέγχου χωρίς την χρήση ηλεκρονικών υπολογιστών. Το δεύτερο εργαλείο είναι η εισαγωγή των λεγομένων θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Η “ιατρική βάσει τεκμηρίων” θα πρέπει να γίνει τάχιστα ο κανόνας. Στον τομέα του φαρμάκου διαγωνισμοί για παραγγελία φαρμακευτικών ουσιών και όχι ιδιοσκευασμάτων. Στον τομέα δε των υλικών επιβάλλονται διαγωνισμοί με γνώμονα τις κατώτερες τιμές των κρατών μελών της Ε.Ε. Σε αυτό το σημείο θέλω να αποσαφηνίσω ότι, όταν μιλάμε για εξορθολογισμό των δαπανών στην υγεία, σε καμία περίπτωση δεν εννοούμε “λιγότερο ΕΣΥ”. Σε περίοδο οικονομικής κρίσης, όπως αυτή που ζει η χώρα μας, επιβάλλεται η περαιτέρω ενίσχυση του συστήματος, για να εξασφαλίζει ασφάλεια και σιγουριά στους πολίτες όσον αφορά το πολυτιμότερο αγαθό που είναι η υγεία.
Με βάση τις παραπάνω προτάσεις-που φυσικά θα πρέπει να εμπλουτιστούν-θα μπορούσε να δημιουργηθεί ένα θεσμικό πλαίσιο για το ΕΣΥ και ταυτόχρονα να βρεθεί μία κρίσιμη μάζα ανθρώπων (γιατροί, νοσηλευτές, διοικητικά στελέχη) που να είναι διατεθειμένοι να προσφέρουν στο δημόσιο σύστημα με αντίτιμο ένα αξιοπρεπές εισόδημα. Και αυτό γιατί δίχως μία τέτοια κρίσιμη μάζα ανθρώπων, όπως σωστά υποστηρίζει ο Μάνος Ματσαγγάνης, καμία μεταρρυθμιστική προσπάθεια δεν θα καταφέρει όχι να αντιστρέψει αλλά ούτε καν να επιβραδύνει τον καλπάζοντα εκφυλισμό του τομέα υγείας στη χώρα μας σε εφιαλτικό κακέκτυπο της ρεαλιστικής ουτοπίας ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη και όχι από το εισόδημα ή από την κοινωνική θέση.
ΧΡΗΣΤΟΣ ΓΚΑΡΜΠΟΥΝΗΣ
